Intakeformulier Mind & Vitals

Step 1 of 9

Welkom bij Mind & Vitals

Welkom!

Goed dat je deze stap zet. Veel mensen blijven hangen bij het idee om hulp te zoeken, maar jij hebt beslist om actie te ondernemen.

Dit is een kennismakingsformulier: een eerste peiling naar jouw biologie, patronen en bottlenecks. Het laat toe om gericht aan de oorzaak van het probleem te werken, zonder factoren over het hoofd te zien.

Probeer het formulier zo goed mogelijk in te vullen. Duurt het te lang? Doe het dan in meerdere keren en neem pauzes. Alle vragen helpen om een adequaat beeld te schetsen van jouw biologie. Zijn er toch vragen die je wil overslaan, zet dan een '/'.

Vertrouwelijkheid: al je antwoorden worden strikt vertrouwelijk behandeld en nooit gedeeld met derden.

Tip: wees zo concreet en eerlijk mogelijk — op die manier kunnen we gerichter aan de slag.

Bedankt om de tijd te nemen. Ik kijk ernaar uit om samen te werken aan jouw reset.

Vind je dit document moeilijk om in te vullen? Je kan er ook voor kiezen om dit samen te doen tijdens een sessie.

E-mailadres *

Hierop ontvang je een kopie van je antwoorden en verdere communicatie.

Telefoonnummer *

Naam + voornaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Geslacht (required)

Man Vrouw Zeg ik liever niet Anders

Adres (straat, nummer, postcode, gemeente) *

Beroep of studie *

Leefsituatie *

Leefsituatie (required)

Alleenstaand Samenwonend met partner Ik heb een partner maar woon alleen Wonend bij ouder(s) Anders

Lengte (in cm) *

Gewicht (in kg) *

Buikomtrek (in cm, ter hoogte van je navel)

Optioneel — geeft aanvullende metabole context.

Wat is voor jou de belangrijkste reden om begeleiding te zoeken? *

Wat zou je de komende drie maanden het liefst veranderd zien? *

Kies maximaal 3.

Wat zou je de komende drie maanden het liefst veranderd zien? (required)

Meer energie doorheen de dag Minder stress of overprikkeling Betere slaap en herstel Beter kunnen focussen en concentreren Fysiek herstel (bv. ontstekingen, auto-immuun, hormonale balans) Meer emotionele stabiliteit Beter voedingspatroon en leefstijlgewoontes Meer structuur en routine Sterker immuunsysteem Balans werk/privé Meer levenskwaliteit en rust Anders

Hoe urgent voelt het probleem voor je? *

Hoe urgent voelt het probleem voor je? (required)

Niet urgent Zeer urgent

Welke klachten heb je momenteel, en sinds wanneer? *

Voorbeelden — Energie & vermoeidheid: chronische vermoeidheid, energiedips, moe wakker worden. Immuun & ontsteking: terugkerende infecties, auto-immuunziekten. Spijsvertering: opgeblazen gevoel, wisselende stoelgang, reflux. Neuro/cognitief: hoofdpijn, concentratie- of geheugenklachten, slaapproblemen. Spieren & gewrichten: pijn, stijfheid, trage recuperatie. Cardiovasculair/overig: bloeddruk, hartkloppingen, huidklachten. Vergeet niet te vermelden wanneer de problemen startten.

Zijn er andere gezondheidsproblemen of blessures?

Heb je één of meer officiële diagnoses gekregen?

ADHD Auto-immuunaandoening Burn-out Depressie Angststoornis Slaapstoornis Schildklieraandoening Chronische vermoeidheid Geen Anders

Heb je een officiële diagnose? *

Heb je een officiële diagnose? (required)

Ja Nee

Heb je (een vermoeden van) ADHD of aanhoudende aandachts- en concentratieproblemen? *

Heb je (een vermoeden van) ADHD of aanhoudende aandachts- en concentratieproblemen? (required)

Ja Nee

Welke medicatie gebruik je momenteel?

Noteer alles, inclusief dosering. Laat leeg als je geen medicatie gebruikt.

Welke supplementen gebruik je, en in welke dosering?

Heb je regelmatig huidklachten of eczeem? *

Heb je regelmatig huidklachten of eczeem? (required)

Ja Nee

Heb je regelmatig ontstoken of bloedend tandvlees? *

Heb je regelmatig ontstoken of bloedend tandvlees? (required)

Ja Nee Soms

Hoe vitaal voel je je over het algemeen? *

Hoe vitaal voel je je over het algemeen? (required)

Helemaal niet vitaal Zeer vitaal

Heb je momenteel behandelingen of therapieën lopen? *

Heb je momenteel behandelingen of therapieën lopen? (required)

Ja Nee

Welke behandelingen of therapieën heb je in het verleden al geprobeerd?

In hoeverre geloof je dat je hersenen en gewoontes kunnen veranderen?

Helemaal niet Volledig

Welke terugkerende (denk)patronen herken je bij jezelf?

Bijvoorbeeld: 's morgens uitgeput en 's avonds opgejaagd, energiedip rond 15 uur, piekeren bij het slapengaan ...

Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht? *

Hoe beoordeel je je slaapkwaliteit? *

Hoe beoordeel je je slaapkwaliteit? (required)

Zeer slecht Uitstekend

Ervaar je slaapproblemen? *

Ervaar je slaapproblemen? (required)

Ja Nee

Krijg je binnen de 30 minuten na het opstaan daglicht buiten? *

Krijg je binnen de 30 minuten na het opstaan daglicht buiten? (required)

Ja Nee

Hoe kort voor het slapengaan kijk je nog naar schermen (telefoon, tv, laptop)? *

Sta je door de week én in het weekend op ongeveer hetzelfde tijdstip op (±30 minuten)? *

Sta je door de week én in het weekend op ongeveer hetzelfde tijdstip op (±30 minuten)? (required)

Ja Nee

Hoeveel uur per week sport of beweeg je actief, en wat doe je? *

Hoe intensief is je dagelijkse beweging? *

Hoeveel uur per dag zit je stil (werk, tv, scrollen)? *

Neem je regelmatig beweegpauzes doorheen de dag? *

Neem je regelmatig beweegpauzes doorheen de dag? (required)

Ja Nee Soms

Beschrijf 2-3 voorbeelden van een voor jou typisch ontbijt *

Beschrijf 2-3 voorbeelden van een voor jou typische lunch *

Beschrijf 2-3 voorbeelden van een voor jou typisch avondmaal *

Hoeveel maaltijden neem je per dag? *

Hoeveel maaltijden neem je per dag? (required)

1 2 3 Meer dan 3

Hoeveel snacks eet je per dag? *

Hoeveel snacks eet je per dag? (required)

1 2 3 Meer dan 3 Geen

Welke snacks eet je regelmatig? *

Welke voedingsmiddelen eet je bijzonder graag? *

Heb je voedselintoleranties of -overgevoeligheden? Zo ja, welke? *

Zet 'nee' als er geen zijn.

Welke ervaringen heb je al gehad met specifieke voedingspatronen? *

bv. intermittent fasting, keto, vegetarisch, ...

Heb je ervaring met calorieën tracken? Zo ja, hoe was die ervaring voor jou?

Tot hoe laat eet of drink je 's avonds, en wat? *

Hoeveel water drink je gemiddeld per dag? *

Hoeveel water drink je gemiddeld per dag? (required)

Minder dan 1 liter 1-2 liter 2-3 liter Meer dan 3 liter

Wat drink je meestal (naast water)? *

Heb je moeite om te stoppen met eten, of heb je bijna altijd honger? *

Kan je moeiteloos een maaltijd overslaan zonder trillerig of prikkelbaar te worden? *

Kan je moeiteloos een maaltijd overslaan zonder trillerig of prikkelbaar te worden? (required)

Ja Nee Soms

Heb je zoethonger na een maaltijd of honger in de nacht? *

Heb je zoethonger na een maaltijd of honger in de nacht? (required)

Ja Nee Soms

Wanneer voel je je het meest energiek? *

Wanneer voel je je het meest energiek? (required)

Ochtend (6u-10u) Middag (10u-14u) Namiddag (14u-18u) Avond (18u-22u) Nacht (22u-2u)

Heb je een energiedip na het eten? *

Wordt je vermoeidheid erger ná (lichamelijke of mentale) inspanning? *

Wordt je vermoeidheid erger ná (lichamelijke of mentale) inspanning? (required)

Ja Nee Soms

Welke van deze lichamelijke signalen herken je?

Koude handen of voeten Overmatig zweten Warmte slecht verdragen Kou slecht verdragen Geen van deze

Hoe hoog is je dagelijkse stressniveau? *

Hoe hoog is je dagelijkse stressniveau? (required)

Geen stress Extreem veel stress

Heb je maag- of darmklachten? *

Heb je maag- of darmklachten? (required)

Ja Nee

Word je boos of gefrustreerd over dingen waar je geen controle over hebt? *

Word je boos of gefrustreerd over dingen waar je geen controle over hebt? (required)

Ja Nee Misschien

Wat zeg je tegen jezelf als het moeilijk gaat? *

Hoe snel herstel je nadat iets stressvols is gebeurd? *

Hoe snel herstel je nadat iets stressvols is gebeurd? (required)

Zeer traag Zeer snel

Hoe goed kan je ruimte maken voor moeilijke gevoelens zonder ertegen te vechten? *

Hoe goed kan je ruimte maken voor moeilijke gevoelens zonder ertegen te vechten? (required)

Helemaal niet Zeer goed

Ik heb het gevoel dat problemen zich opstapelen en me overkomen

Nooit Heel vaak

Ik heb het gevoel dat ik de baas blijf over mijn leven

Helemaal niet Volledig

Ik voel me niet opgewassen tegen mijn taken

Nooit Heel vaak

Ik weet wat belangrijk voor me is en leef daarnaar

Helemaal niet Volledig

Ik kan ongemakkelijke gevoelens verdragen zonder ze weg te duwen

Helemaal niet Zeer goed

Ik ben bewust aanwezig in het hier en nu

Helemaal niet Volledig

Ik ben meer dan mijn gedachten en kan ervan loskomen

Helemaal niet Volledig

Ik maak keuzes vanuit wat ik belangrijk vind, ook als het moeilijk is

Nooit Altijd

Ik voel me uitgeput, ook na rust

Helemaal niet Volledig

Slaap of rust geeft me onvoldoende herstel

Helemaal niet Volledig

Ik ervaar weinig plezier in dingen die ik vroeger leuk vond

Helemaal niet Volledig

Negatieve gedachten houden me bezig

Nooit Voortdurend

Ik verveel me of voel me leeg

Nooit Heel vaak

Ik zoek vaak afleiding (schermen, eten, scrollen)

Nooit Heel vaak

Ik voel me cynisch over mijn werk of leven

Helemaal niet Volledig

Kleine dingen kosten me veel moeite

Helemaal niet Volledig

Ik voel me emotioneel afgevlakt

Helemaal niet Volledig

Ik kan moeilijk genieten van het moment

Helemaal niet Volledig

Vroeger kon ik mezelf altijd pushen, maar nu lukt het niet meer, zelfs kleine taken slopen me *

Vroeger kon ik mezelf altijd pushen, maar nu lukt het niet meer, zelfs kleine taken slopen me (required)

Helemaal niet Volledig

Ervaar je lichamelijke klachten die erger worden bij stress (bv. hartkloppingen, ontstekingen, spijsvertering)? *

Ervaar je lichamelijke klachten die erger worden bij stress (bv. hartkloppingen, ontstekingen, spijsvertering)? (required)

Nooit Heel vaak

Hoe vaak voelt je stressniveau alsof het 'blijft hangen', ook als de situatie voorbij is? *

Hoe vaak voelt je stressniveau alsof het 'blijft hangen', ook als de situatie voorbij is? (required)

Nooit Heel vaak

Ik voel me leeg en moe, maar niet omdat ik te veel doe, eerder omdat niets zin heeft *

Ik voel me leeg en moe, maar niet omdat ik te veel doe, eerder omdat niets zin heeft (required)

Helemaal niet Volledig

Als je een boeiende uitdaging krijgt, voel je dan wél dat je energie terugkomt? *

Als je een boeiende uitdaging krijgt, voel je dan wél dat je energie terugkomt? (required)

Nooit Altijd

Zelfs als ik rust neem of iets leuks probeer, voel ik geen verschil meer *

Zelfs als ik rust neem of iets leuks probeer, voel ik geen verschil meer (required)

Helemaal niet Volledig

Ik ben tevreden over mijn seksleven *

Ik ben tevreden over mijn seksleven (required)

Helemaal niet Helemaal

Hoe traag voelt je denken?

Scherp en snel Zeer traag

Heb je veranderingen opgemerkt in je geheugen, concentratie of denken? *

Heb je veranderingen opgemerkt in je geheugen, concentratie of denken? (required)

Ja Nee

Heb je chronische pijn die je dagelijkse leven beïnvloedt? *

Heb je chronische pijn die je dagelijkse leven beïnvloedt? (required)

Ja Nee

Hoe ga je meestal om met moeilijke emoties? *

Neem je regelmatig pauze, en hoe vul je die in? *

Wat doe je om te ontspannen?

Check je focus! Neem eventueel eerst vijf minuten pauze alvorens verder te gaan.

Hoe ziet je dag eruit? *

Hoe ziet je dag eruit? (required)

Overwegend zittend Licht actief, afwisselend zitten en staan/wandelen Matig actief, voornamelijk staand of wandelend Sterk actief, fysiek zwaar en actief

Hoeveel uur per week werk je? *

Hoeveel tijd per dag breng je buiten door in natuurlijk licht? *

Werk je 's avonds of in het weekend door? *

Werk je 's avonds of in het weekend door? (required)

Nooit Soms Regelmatig Vaak

Hoe hoog is je werkdruk? *

Hoe hoog is je werkdruk? (required)

Zeer laag Zeer hoog

Hoe ziet je sociale steun eruit? Beschrijf kort. *

Ik voel me gesteund door mensen om me heen

Helemaal niet Volledig

Ik voel me verbonden met anderen

Helemaal niet Volledig

Hoe ervaar je sociale situaties? *

Hoe ervaar je sociale situaties? (required)

Zeer angstig Ontspannen

Vermijd je sociale activiteiten door angst of ongemak? *

Ik voel me eenzaam

Nooit Heel vaak

Ik kan open praten over wat me bezighoudt

Helemaal niet Volledig

Welke belangrijke gebeurtenissen deden zich de laatste 2 jaar voor, en hoe verhouden ze zich tot het ontstaan van je klachten? *

Denk aan veranderingen in werk, relaties, verlies, ziekte ... Probeer aan te geven wat er gebeurde rond het moment dat je klachten begonnen.

Hoe zit het met alcohol? *

Hoe zit het met alcohol? (required)

Dagelijks Wekelijks Af en toe Als ik drink, is het moeilijk te stoppen Nooit

Hoeveel caffeïne drink je per dag? *

Rook je of gebruik je nicotine? *

Rook je of gebruik je nicotine? (required)

Nooit Soms Dagelijks

Zo ja: hoeveel, en sinds wanneer?

Enkel invullen als je nicotine gebruikt.

Gebruik je andere middelen (bv. cannabis, drugs)?

Optioneel — alle antwoorden blijven vertrouwelijk.

Zijn je klachten ontstaan of verergerd na een infectie? *

Zijn je klachten ontstaan of verergerd na een infectie? (required)

Ja Nee

Vroege levensgeschiedenis

Deze vragen zijn optioneel maar geven waardevolle context over je vroege ontwikkeling en gezondheid.

Ben je natuurlijk geboren of via keizersnede?

Natuurlijke bevalling Keizersnede Weet ik niet

Heb je borstvoeding gekregen, en zo ja, hoe lang ongeveer?

Ja, langer dan 6 maanden Ja, korter dan 6 maanden Nee Weet ik niet

Had je als kind eczeem, allergieën of veel antibioticakuren?

Eczeem Allergieën Veel antibioticakuren Geen van deze

Waren er ingrijpende stressvolle gebeurtenissen of tegenslagen in je jeugd?

Optioneel — deel enkel wat je wil delen.

Komen deze aandoeningen voor in je familie?

Auto-immuunaandoeningen Diabetes of metabole problemen Psychiatrische aandoeningen Geen van deze Weet ik niet

Wat zijn drie kernwaarden die jou richting geven? *

Kernwaarden zijn de dingen die je écht belangrijk vindt, los van omstandigheden. Ze geven richting aan je keuzes en je leven. Kies er max. 3 die voor jou vandaag het belangrijkst zijn.

Wat zijn drie kernwaarden die jou richting geven? (required)

Gezondheid en vitaliteit Familie en verbondenheid Vriendschap en sociaal contact Liefde en intimiteit Vrijheid en onafhankelijkheid Stabiliteit en zekerheid Groei en persoonlijke ontwikkeling Succes en prestaties Eerlijkheid en authenticiteit Rust en eenvoud Creativiteit en expressie Bijdragen en anderen helpen Avontuur en nieuwe ervaringen Autonomie en zelfbeschikking Spiritualiteit en zingeving Ik weet het niet

Waarom zijn deze waarden belangrijk voor je? *

Waar loop je vast tussen wat je wil en hoe je leeft? *

Zijn er ingrijpende gebeurtenissen in je leven geweest die nog steeds invloed hebben op je dagelijks functioneren? *

Zijn er ingrijpende gebeurtenissen in je leven geweest die nog steeds invloed hebben op je dagelijks functioneren? (required)

Nee Ja, kleine impact Ja, matige impact Ja, grote impact

Stel: over 5 jaar voel je je op je allerbest — hoe ziet je leven er dan uit? *

Check je focus! We zijn er bijna.

Hoeveel tijd en energie ben je bereid te investeren in je gezondheid? *

Hoeveel tijd en energie ben je bereid te investeren in je gezondheid? (required)

Zeer weinig Zeer veel

Wat verwacht je van mij als begeleider? *

Verwacht je iemand die vooral structureel werkt en duidelijke richtlijnen geeft, of zoek je eerder een luisterend oor of spiegel?

Wat verwacht je van mij als begeleider? (required)

Structuur Wetenschappelijke uitleg Empathie Confrontatie Accountability

Intensieve coaching *

Hoe intensief mag de begeleiding voor jou zijn?

Intensieve coaching (required)

Wat wil je absoluut vermijden tijdens dit traject? *

Meetbare startlijn

Deze drie scores vormen samen je startpunt, zodat we je vooruitgang later objectief kunnen afmeten.

Hoe is het nu met je energie? *

Hoe is het nu met je energie? (required)

Zeer laag Zeer hoog

Hoe is het nu met je focus? *

Hoe is het nu met je focus? (required)

Zeer slecht Zeer scherp

Hoe is het nu met je emotionele stabiliteit? *

Hoe is het nu met je emotionele stabiliteit? (required)

Zeer labiel Zeer stabiel

Is het gelukt om de vragen geconcentreerd in te vullen? *

De aanpak tijdens de sessie wordt door dit formulier bepaald. Geef gerust aan als het niet goed lukte om dit in te vullen.

Is het gelukt om de vragen geconcentreerd in te vullen? (required)

Ja Nee

Als je bloedwaarden hebt van de afgelopen twee jaar, dan mag je deze sturen naar lorenz@mindandvitals.be *

Als je bloedwaarden hebt van de afgelopen twee jaar, dan mag je deze sturen naar lorenz@mindandvitals.be (required)

Nee, ik heb nog geen bloedname gehad Ik stuur ze via mail (lorenz@mindandvitals.be)

Als je iets wil toevoegen, dan kan dat hier *

Heb je de afgelopen maand gedachten gehad om jezelf pijn te doen of niet meer te willen leven? *

Deze vraag helpt mij om je veiligheid en zorgbehoefte goed in te schatten; je antwoord blijft vertrouwelijk.

Heb je de afgelopen maand gedachten gehad om jezelf pijn te doen of niet meer te willen leven? (required)

Nee Zelden Soms Regelmatig Zeg ik liever niet

Annulatie- & No-Showbeleid

Dit beleid beschermt mijn tijd én jouw proces. Consistentie is cruciaal om vooruitgang te boeken. Daarom vraag ik je afspraken serieus te nemen.

Tot 48 uur voor de afspraak: kosteloos annuleren of verplaatsen.

Eerste keer binnen 48 uur zonder overmacht: 50% van het sessietarief wordt terugbetaald.
Elke volgende keer binnen 48 uur: het volledige sessietarief wordt aangerekend.
Niet opdagen zonder bericht: het volledige sessietarief wordt aangerekend.

Bedankt voor het commitment.

Ik heb het annulatie- en no-showbeleid gelezen en ga ermee akkoord *

Hoe heb je Mind & Vitals gevonden?

Instagram (post, stories, DM's) vind-een-psycholoog.be vind-een-coach.be Google Via familie of vrienden Via mijn arts of andere hulpverlener LinkedIn Via podcast of masterclass Anders